В современной стоматологии применяется огромное количество разнообразных лекарственных препаратов для перорального и инъекционного введения, а также для имплантационных материалов, остающихся в ротовой полости на долгое время.
Лекарственные препараты, используемые в области стоматологии – это средства местной анестезии и общего наркоза, нестероидные противовоспалительные средства, применяемые с целью обезболивания пациента в период вмешательства специалиста, и антибиотические средства, применяемые с целью профилактики осложнений после манипуляций стоматолога.
Вышеперечисленные препараты могут спровоцировать появление истинной лекарственной аллергии, которая развивается в большинстве случаев по типу аллергических реакций, однако являются возможными и другие механизмы. Иногда в ходе стоматологических вмешательств в полость рта имплантируются полимерные и металлические инородные тела, вызывающие контактную аллергию, чаще всего протекающую по 4 типу аллергических реакций.
Ряд препаратов общего наркоза может вызвать явления псевдоаллергии, при которой процесс выделения медиаторов аллергического воспалительного процесса вызван лекарственным препаратом или веществом без участия иммунитета пациента.
ВАЖНО: При наличии риска возникновения аллергических реакций на препараты стоматологии перед вмешательствами необходимо проведение премедикации с парентеральным введением антигистаминных и кортикостероидных препаратов.
«Главное осложнение – это смерть»
Фаина Мания, «АиФ-Воронеж»: Владимир Юрьевич, есть ли такие категории пациентов, кому противопоказан общий наркоз?
Владимир Зейтленок: Наркоз защищает человека от боли при хирургическом вмешательстве, стабилизирует его состояние. Противопоказан наркоз только тем, кто категорически против него. Причем человек должен принять это решение, находясь в ясном сознании. Правда, в моей практике таких случаев не было.
— Выходит, что делать или не делать наркоз, решает пациент? А если речь идет о сложной операции?
— Если человек отказывается от наркоза перед проведением серьезной операции, то единственное, что может предложить врач, — это местные методы обезболивания.
— Какие могут возникнуть осложнения после наркоза?
— Главное осложнение – это смерть. От наркоза действительно можно умереть. И причин несколько. Для начала давайте уточним, что такое наркоз. Это острое отравление организма разрешенными медицинскими препаратами, контролируемое врачами. Но медикаментозные препараты, которые используются для наркоза, дают свои осложнения. Они могут привести к анафилактической реакции. Иногда аллергические реакции бывают настолько сильными, что могут привести к смерти. Еще одна причина кроется в том, что подавляющее число препаратов для наркоза воздействуют на сердце и сосуды. Это может привести, например, к сердечной недостаточности. И еще одна причина – это врачебная ошибка. В институте нас учили, что в медицине важно руководствоваться двумя принципами – не навреди и обходись минимумом лекарств. Если, например, врач принимает решение использовать дополнительные препараты, без которых можно было обойтись при проведении наркоза, в этом только его вина.
— Можно ли как-то обезопасить человека, например, от анафилактической реакции?
— К сожалению, никак. Это стечение обстоятельств. Да, перед операцией у человека спрашивают, была ли у него аллергия на пищу или медицинские препараты. И одно дело, когда пациент признается, что у него, например, аллергия на новокаин, а врач все равно использует препарат. Тогда вина будет лежать на медработнике. И совсем другое дело, когда человек говорит, что никакой аллергии у него никогда не было. Пациента вводят в состояние наркоза, и у него развивается анафилактическая реакция. Кто в этом случае будет виноват в смерти?
— А в вашей практике были такие случаи?
— Например, за десять лет работы в коммерческой медорганизации я сталкивался с пятью случаями анафилактической реакции. Четыре из них были довольно легкими, а вот один едва не закончился смертельным исходом. К счастью, пациента удалось откачать.
— Может ли анафилактический шок возникнуть не с первого раза, а уже после нескольких операций?
— С каждым разом возможность проявления аллергической реакции увеличивается. Ведь любой лекарственный препарат – это аллерген, и каждый раз его попадание в организм вызывает выработку антигенов.
поле обязательно для заполнения поле обязательно для заполнения поле обязательно для заполнения Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое поле обязательно для заполнения Подписаться на новости Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных
Патогенез
При истинной аллергии в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией. Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством. При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции. В этом случае аллергия на местные анестетики проявляется локальным отеком и аллергическим контактным дерматитом.
Иммунологические механизмы при псевдоаллергии не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента. При ложной аллергии на местные анестетики тяжесть клинических проявлений зависит в первую очередь от дозировки препарата и скорости его введения.
Факторы риска
Исследования показали, что факторами риска периоперационных реакций могут быть пол, возраст, наличие в анамнезе других аллергий и атопии, а также внешние факторы.
Во всех сериях исследований значительно преобладает количество немедленных реакций, возникших у женщин.
Однако у детей количество реакций на препараты-факторы аллергии существенно отличается от таковых у взрослых с соотношением по полу 1 к 1. Это дает очень привлекательную гипотезу для объяснения преобладания женщин среди взрослых пациентов с зафиксированными реакциями.
Подобная частота аллергических и неаллергических реакций по полу до наступления подросткового возраста, вероятно, свидетельствует о роли женских половых гормонов в увеличении немедленных реакций гиперчувствительности к низкомолекулярным соединениям.
Атопия
Атопия давно считается фактором риска сенсибилизации к миорелаксантам. Однако исследования с использованием специфических иммунологических тестов показали, что атопия не является существенным фактором риска чувствительности к миорелаксантам.
Тем не менее, следует помнить, что у больных атопией базофилы (разновидность белых клеток крови) высвобождают гистамин быстрее. Итак, атопия может быть фактором риска для высвобождения гистамина вследствие введения известных гистаминовых препаратов.
Кроме того, пациенты с атопией, страдающие астмой или аллергическим ринитом, вызванным пыльцой злаков либо сорняков, могут иметь перекрестную чувствительность к латексу. Поэтому в серии, где изучалась сенсибилизация к латексу, сообщалось о значительном количестве больных атопией.
Итак, атопию обычно рассматривают как фактор риска периоперационных аллергических реакций на латекс.
Наркотическая и пищевая аллергии
Аллергия на препараты, не связанные с наркозом, не является фактором риска анафилаксии. Наоборот, любая непонятная опасная для жизни реакция во время предыдущей анестезии может быть аллергической. И сама по себе является главным фактором риска для другой реакции, если препарат-аллерген будет введен повторно.
Пищевая аллергия не была признана фактором риска, за исключением больных аллергией на тропические фрукты, особенно авокадо, банан и киви – из-за перекрестной аллергии на латекс.
Факторы окружающей среды
Более половины пациентов с периоперационными анафилактическими реакциями на НМБА ранее никогда не получали эти препараты. Это говорит о возможной перекрестной реакции с IgE-антителами, порожденными предыдущим контактом с другими химическими веществами.
Это особенно привлекательная гипотеза в случаях, когда пациенты реагируют на относительно небольшие и вездесущие эпитопы (макромолекулы антигенов), такие как замещенная группа аммония.
Действительно, эти структуры широко встречаются во многих лекарственных средствах, но есть они также в продуктах питания, косметике, дезинфицирующих средствах и промышленных материалах.
Итак, казалось бы, для чувствительных людей существует большая вероятность вступать в контакт и синтезировать IgE-антитела к этим необычным, ранее подозреваемым антигенным детерминантам. Однако эта гипотеза экологической сенсибилизации остается еще недоказанной.
Florvaag и др. указывают, что анафилаксия, вызванная НМБА, в 6 раз чаще встречается в Норвегии, чем в Швеции. Ученые предположили, что эта разница может быть связана с отличиями в предоперационной сенсибилизации, в частности, использованием в ней фолкодина.
Они сообщили, что в течение 1970-х и 1980-х годов сироп от кашля, содержащий этот препарат, был доступен в Швеции, и IgE-антитела к фолкодину присутствовали в 5-6 % сывороток пациентов, которые исследовались в этот период.
После 2005 года, когда фолкодин был снят с рынка, IgE-положительных сывороток среди шведов обнаружено не было.
Ученые также сообщили, что количество случаев анафилаксии, вызванной НМБА, была значительной в Швеции именно в 1970-х годах, когда использовался фолкодин. А после 1990 года, когда частота его применения стала снижаться, ни один случай анафилаксии не был зафиксирован.
Дальнейшие исследования, подкрепленные результатами международного исследования распространенности, показали статистически значимую связь между употреблением фолкодина и распространенностью IgE-сенсибилизации.
На что бывает аллергия
Как правило, пациенты могут отреагировать на составляющие раствора или карпулы — это консерванты, стабилизаторы и другие вспомогательные вещества. Люди страдающие бронхиальной астмой могут получить спонтанный приступ после введения раствора анестетика ввиду содержания в нем сульфитов. Истинная аллергия на местную анестезию проявляется лишь в 1% случаев. Многочисленные международные научные исследования показали, что людей с реакцией именно на сам анестетик крайне мало. Для них оказание стоматологической помощи в условиях многопрофильной больницы является обязательным.
Часто рекомендуется проводить лечение под наркозом, но безопасность его использования у конкретного пациента определяется специалистом. В течение всего процесса контролируются все жизненно-важные показатели и ведется пристальное наблюдение за состоянием пациента. Под общим обезболиванием можно провести профессиональную гигиену и имплантацию, одномоментную имплантацию, операцию синус-лифтинга, а также терапевтическое лечение кариеса, пульпита и периодонтита за один прием. В реабилитационном периоде обычно не возникает никаких осложнений, в перечень ожидаемых реакций входят боль и отечность. Неприятные ощущения исчезают после приема назначенных препаратов. Так или иначе, наркоз оказывает влияние на организм, этим и объясняется большой объем манипуляций необходимых для выполнения на одном посещении.
Leave a Reply