Бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллез – это инфекционное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus. Он поражает чаще всего органы дыхания, однако гриб может прижиться в любом органе.

Признаки

Инкубационный период заболевания точно не установлен. Симптомы зависят от того, какой орган поражен.

Бронхолегочный аспергиллез сначала протекает как бронхит или трахеобронхит. Пациент жалуется на слабость, кашель с серой мокротой, в которой иногда обнаруживаются прожилки крови и комочки – колонии аспергиллов.

Однако если болезнь не лечить, то развивается аспергиллезная пневмония. Процесс может быть острым и хроническим. При острой аспергиллезной пневмонии у страдающего наблюдается высокая температура, одышка, боли в груди, кашель с вязкой слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови и серо-зелеными комочками. В комочках при микроскопии можно обнаружить аспергиллы. Ночью пациент обильно потеет. Постепенно слабость нарастает, страдающий теряет вес.

Хронические формы аспергиллезной пневмонии развиваются на фоне какого-либо поражения легких. Поэтому пациент жалуется на симптомы основного заболевания, а также на зеленоватые комочки в мокроте и запах плесени изо рта.

Аспергиллома легкого может никак не проявляться и обнаруживаться только при рентгенологическом исследовании. А может проявляться и повторяющимся кровохарканьем, и даже легочными кровотечениями.

Аспергиллез лор-органов развивается, если поражены уши, слизистая оболочка носа или гортани. При поражении ушного канала пациента беспокоит зуд в ухе, иногда боль в нем. По ночам из уха может вытекать жидкость. Это можно заметить по пятнам на подушке, которые она оставляет.

Аспергиллез глаз проявляется конъюнктивитом. Пациенты жалуются на зуд в глазах, слезотечение, гноение. Конъюнктива при этом красная, отечная. Возможно снижение зрения и пелена перед глазами.

При поражении кожи на ней образуются различные узелки.

При поражении желудочно-кишечного тракта заболевание проявляется тошнотой, рвотой, жидким пенистым стулом, запахом плесени изо рта.

Аспергиллы могут поражать и сердце, вызывая эндокардит. Особенно часто это бывает у пациентов с искусственными клапанами сердца. Это заболевание проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, слабостью, постоянной усталостью, ночным потом, снижением веса.

Генерализованный аспергиллез развивается у пациентов с угнетенной иммунной системой. При этой форме споры гриба разносятся с током крови по всему организму, образуя метастазы в различных органах. При этом у пациента повышается температура, это состояние сопровождается ознобом, бредом. Дыхание часто затруднено. Может развиться почечная или печеночная недостаточность, появиться кровь в моче. Часто у пациентов с генерализованной формой образуются тромбы. Эта форма довольно часто приводит к летальному исходу.

Описание

Аспергилез – это самый частый микоз легких. Чаще всего заболевание вызывают грибы Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans, Aspergillus clavatus. Возможно, это связано с тем, что аспергиллы есть везде. Их можно обнаружить в почве, зерне, муке, сене, пыли. Бывало, что аспергиллы обнаруживали в пыли в больницах – это способствовало развитию внутрибольничной инфекции. Часто эти грибы обнаруживают в помещениях, в которых выделывают шкуры, обрабатывают шерсть. Источником заболевания могут быть старые кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, почва комнатных растений и пищевые продукты. Много грибков в помещении может быть и при строительных работах и при ремонте.

В организм человека эти грибы попадают с пылью, с вдыхаемым воздухом или с пищей. Иногда заражение может произойти через кожу, но для этого на коже должны быть какие-либо раны. От больного человека заразиться нельзя. В последнее время аспергиллез часто диагностируют у страдающих различными иммунодефицитами. Часто аспергиллезом заболевают и страдающие сахарным диабетом. Аспергиллез может присоединяться к уже существующему заболеванию легких, осложняя его. Это заболевание часто сопровождает туберкулез легких, рак легких, хронический бронхит. Аспергиллез может развиваться у пациентов, перенесших трансплантацию какого-либо органа. Этим людям специально назначают препараты, угнетающие иммунитет, чтобы организм не отторгал донорский орган. Но при этом организм не может и сопротивляться инфекциям.

Попадая в организм человека, аспергиллы закрепляются на слизистой оболочке бронхов и размножаются там. Часть спор попадает и в альвеолы. В норме альвеолярные макрофаги (клетки иммунной системы, поглощающие инородные микроорганизмы) успешно борются со спорами. Но если макрофагов мало или спор слишком много, происходит заражение. Постепенно они прорастают в сосуды, попадают в ткань легких. Все это провоцирует некротизирующее воспаление и кровотечения.

Попадая на кожу, у некоторых аспергиллы вызывают аллергическую реакцию, даже не проникая в организм.

Диагностика

Диагноз ставит миколог или инфекционист на основании клинической картины и данных анамнеза. Однако необходимо проконсультироваться и с оториноларингологом, чтобы исключить поражения лор-органов. Миколог обязательно должен выяснить, не работал ли пациент в местах с повышенной вероятностью заражения аспергиллезом, в каких условиях он живет, нет ли у него хронических заболеваний, ослабляющих иммунную систему, страдает ли он сахарным диабетом. Также необходимо знать, принимал ли пациент в последнее время антибиотики, если принимал, то какие и как долго.

При подозрении на аспергиллез берут на анализ мокроту и бронхоальвеолярный смыв. Проводят ее микроскопическое исследование и посев на питательную среду. Для выявления аспергиллов используют метод полимеразной цепной реакции и реакцию преципитации. Также берут кровь на общий и биохимический анализы крови, анализ на ВИЧ.

Для выяснения степени поражения легких делают рентгенографию грудной клетки.

Для получения бронхоальвеолярного смыва проводят бронхоскопию.

В некоторых случаях для микроскопии и посева требуется биоптат пораженного органа. В этом случае проводят его биопсию.

Аспергиллез дифференцируют с бронхитом, абсцессами легких, туберкулезом легких, раком легких.

Лечение

Лечат аспергиллез противогрибковыми препаратами. Однако при легочном аспергиллезе такая терапия не всегда эффективна, поэтому часто прибегают к хирургическому вмешательству – удаляют пораженную часть легкого. Параллельно назначают кортикостероидные препараты для устранения закупорки бронхов слизью.

При генерализованном аспергиллезе лекарственную терапию сочетают с хирургическим лечением.

При поражениях кожи противогрибковые препараты применяют местно.

При аллергической реакции на аспергиллы назначают антигистаминные препараты.

Прогноз при генерализованной форме неблагоприятный. При поражениях легких летальность – 20-35 %. При поражениях кожи и глаз прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактика аспергиллеза заключается в своевременном выявлении страдающих этим заболеванием и их правильном лечении, а также предотвращении внутрибольничных инфекций. Изолировать пациента не нужно, так как заразиться от него невозможно. Однако при наличии в доме страдающего аспергиллезом стоит уделить больше внимания влажной уборке.

В отделениях для пациентов с пониженным иммунитетом не должно быть пыли и цветов. При появлении спор аспергиллов необходимо обрабатывать помещение дезинфекционными препаратами.

Следует регулярно чистить кондиционеры и увлажнители воздуха, регулярно делать влажную уборку.

Обязательно нужно укреплять иммунитет, так как при его снижении резко возрастает вероятность развития этого заболевания. Для этого нужно закаляться, принимать витамины. Необходимо своевременно лечить инфекционные заболевания.

МКБ-10

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

• Общий анализ крови: увеличение количества лейкоцитов, эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов.
• Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, полости в легочной паренхиме.
• Анализ мокроты (проводится с целью обнаружения патогенного грибка). Диагностическую ценность имеет только повторное обнаружение элементов грибка, подтвержденное и серологически.
• Иммунологические реакции с антигенами гриба: связывание комплемента, преципитация, пассивная гемагглютинация и иммуноэлектрофорез.
• Внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов.
• Биопсия пораженного органа (проводится в сложных диагностических случаях).

Назначают противогрибковые препараты «Амфотерицин В», «Амфоглюкамин», «Микогептин». Если заболевание протекает в легкой форме, применяют препараты в таблетках — «Амфоглюкамин» и «Микогептин». Дальнейшая терапия включает неоднократные курсы в течение 2–3 недель с суточной дозой препарата 400–600 тыс. ЕД от 4 до 6 раз в сутки. Если поражены верхние дыхательные пути и легкие, показаны ингаляции «Амфотерицина В» в 5 мл дистиллированной воды. К данному раствору обычно добавляют 2 мл 2,4%-ного раствора «Эуфиллина». Рекомендуется проведение ингаляций не менее двух раз в день в течение 1–2 недель. После недельного перерыва курс лечения повторяют. Внутривенно препарат должен вводиться капельно, медленно, из расчета 0,1–1 мг на килограмм массы тела пациента не менее 2 раз в неделю. Курс лечения — 16–20 вливаний.

Аспергиллома практически не поддается консервативному лечению. Если аспергиллома осложняется повторными кровохарканьями и абсцедирующими пневмониями, прибегают к резекции легких.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. Амфотерицин В (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования:
   • В/в введение. Перед каждым вливанием устанавливают точный вес больного и производят расчет дозы препарата. Дозу Амфотерицина В устанавливают для каждого больного индивидуально из расчета 250 ЕД/кг массы тела. Предварительно вводят 100 ЕД/кг (для определения индивидуальной переносимости). В дальнейшем при отсутствии побочных эффектов и при необходимости доза может быть постепенно увеличена до 1000 ЕД/кг. Препарат вводят через день или 1-2 раза в неделю (из-за риска кумуляции). Про-должительность курса лечения зависит от тяжести и локализации процесса, длительности заболевания и составляет не менее 4-8 недель во избежание рецидивов. Общая доза Амфотерицина В на курс лечения в среднем составляет 1,5-2 млн ЕД (18-20 вливаний).
   • Ингаляционное введение. Ингаляции назначают 1-2 раза/сут. продолжительно-стью до 15-20 мин. в дозах из расчета 50000 ЕД (10 мл) на ингаляцию, что соответствует суточной дозе 1000-2000 ЕД/кг массы тела больного. При использовании ингаляторов, работающих только на вдохе, разовую дозу уменьшают до 25000 ЕД (5 мл). Продолжительность курса лечения составляет 10-14 дней и зависит от тяжести и длительности заболевания. При необходимости назначают повторный курс после 7-10-дневного перерыва.
2. Микогептин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, 0,4-0,6 г (200-300 тыс. ЕД) 2 раза в сутки, в течение 10-14 дней. При необходимости и хорошей переносимости через 7 дней курс лечения повторяют.
3. Амфоглюкамин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, после еды, взрослым и детям старше 14 лет начальная доза — 200000 ЕД 2 раза в сутки, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозу увеличивают до 500000 ЕД 2 раза в сутки. Длительность лечения — до 3–4 нед. Детям до 2 лет — по 25000 ЕД 2 раза в сутки, 2–6 лет — по 100000 ЕД 2 раза в сутки, 6–9 лет — 150000 ЕД 2 раза в сутки, 9–14 лет — 200000 ЕД 2 раза в сутки. При необходимости и отсутствии побочных эффектов курс лечения повторяют после 5–7-дневного перерыва.

Аспергиллюс – гриб, который живет в почве, гниющих растениях, пищевых продуктах, пыли и воде. ­­­У человека, в дыхательные пути которого он попадает, могут ­развиваться повышенная чувствительность и аллергическая астма. У некоторых людей в дыхательных путях и легких воз­никает более сложная аллерги­ческая реакция. Хотя гриб практически не попадает в сами легкие и непо­средственно не разрушает ткань, он размножается в слизистой оболочке дыхательных путей больного и вызывает ­рецидивирующее аллергическое воспаление в легких. Крошечные воздушные пузырьки легких (альвеолы) заполняются прежде всего эозинофилами. Может увеличиться количество вырабаты­вающих слизь клеток. В далеко зашедших случаях воспаление вызывает стойкое расширение крупных дыхательных путей. Это состояние называется бронхоэктазией. В конечном счете в легких образуется фиброзная ткань.

Существуют и другие формы аспергиллеза. Гриб может попадать в легкие и вызывать тяжелые пневмонии у людей с подавленной иммунной системой. Это инфекция, а не аллергическая реакция. У некоторых больных аспергиллезом формируется образование, называемое аспергилломой, в полостях и кистах легких, если они уже повреждены другой болезнью, например туберкулезом.

Повреждение легких может прогрессировать без заметных симптомов, поэтому врач регулярно контролирует течение болезни с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, исследования функции легких и определения концентрации антител. По мере излечения происходит снижение их уровня.

Кафедра клинической аллергологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

В статье освещаются вопросы распространенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА), дается определение, обсуждаются этиологические факторы и особенности патогенеза заболевания. Подробно рассмотрены вопросы клинических проявлений заболевания. Представлены современные методы диагностики и дифференциальной диагностики АБЛА и методы терапии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – неинвазивная форма аспергиллеза, развивающаяся у больных бронхиальной астмой (БА) вследствие аллергической реакции на антиген Aspergillus fumigatus, проявляющаяся формированием легочных эозинофильных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов.

Впервые классическое описание АБЛА было сделано в 1952 г. K.F. Hinson и соавт. больных с нестабильным течением БА и рецидивирующей лихорадкой [1]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. В настоящее время термин АБЛА широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Однако, несмотря на это, диагностика АБЛА остается довольно трудной задачей и в России данная патология выявляется редко [2]. Ряд зарубежных авторов считают, что во всех случаях эозинофильных инфильтратов у больных БА в первую очередь нужно думать об АБЛА.

Распространенность

Сведений о распространенности АБЛА в общей популяции нет. Частота выявления АБЛА среди больных БА значительно колеблется (табл. 1) [2]: по выборочным данным, АБЛА в 90% случаев возникает у больных атопической БА и в 1–6% всех случаев БА. Данные по США – 6–7%. Значительно чаще АБЛА встречается в Индии – до 16%. Уровень заболеваемости в Москве и Санкт- Петербурге – 3,6% всех больных БА, а у тяжелых и леченных системными глюкокортикостероидами (ГКС) – 29%. Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного БА.

Этиология

Существует более 150 видов плесневых грибов рода Aspergillus. Aspergillus fumigatus является причиной АБЛА более чем в 80% случаев, хотя этиологическими факторами могут служить и другие виды, например Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus. Плесневые грибы широко распространены в природе, в своем большинстве они являются сапрофитами. Основной средой обитания являются сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Рост грибов в жилых помещениях наблюдается прежде всего в местах протечек, цветочных горшках, местах хранения продуктов, на заплесневелых продуктах (хлеб, овощи), занавесках в душевой, в старой мебельной обивке, подушках, контейнерах для мусора, на других органических субстратах (шерсть, кожа, ткани, текстиль). Грибы Aspergillus находят в пакетиках чая, порошке черного перца, кофе, на фруктах, кондитерских изделиях, в сыре, консервированном мясе [3]. Факторами, способствующими развитию грибковой сенсибилизации, являются неблагоприятные условия проживания: сырость, плесень в жилых помещениях, близость свалок, загрязненных грибами отходов производства. Обострение аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к грибковым аллергенам, отмечается главным образом в дождливые месяцы и чаще развивается в сельской местности, что связано с увеличением в воздухе количества спор грибов в этот период. При этом максимальная концентрация спор наблюдается с июня по октябрь [4, 5].

Этиологический фактор необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами. В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при вдыхании спор из окружающей среды. Споры A. fumigatus имеют размеры от 2,0 до 3,5 мкм, что позволяет им проникать в мелкие дыхательные пути и колонизироваться в бронхиальном секрете. Aspergillus термостабилен и может переносить колебания температуры от 15 до 53°С при оптимальной температуре для размножения 35°С. Гифы грибов (7–10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти-A. fumigatus иммуноглобулина Е (IgE). Аспергиллы, в частности А. fumigatus и A. flavus, образуют токсические вещества, из которых наиболее широко известен афлатоксин.

A. fumigatus секретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии легочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева.

В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J. Pennigton и соавт., 1995):

1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

• БА с гиперчувствительностью к Aspergillus;
• экзогенный аллергический альвеолит;
• АБЛА (у пациентов с БА, муковисцидозом).

2. Неинвазивный аспергиллез:

• аспергиллома хроническая и острая у пациентов с полостями (туберкулез, саркоидоз, бронхоэктазы);
• гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез, развивающийся у пациентов с иммунодефицитом (пациенты, принимавшие цитостатики, перенесшие трансплантацию, болеющие лейкозом, СПИДом) [6].

Генетические и иммунные свойства организма определяют, какое именно заболевание разовьется при .

* Стоимость лабораторных исследований без учёта стоимости забора биоматериала.
** Срочное исполнение действительно только для московского региона.