Кишечный шистосомоз

Кишечный шистосомоз распространен в тропических и субтропических районах, особенно в бедных общинах, не имеющих доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии. Примерно 90% пациентов, нуждающихся в лечении шистосомоза, живут в Африке.

Основные хозяева Schistosoma mansoni — человек, крупный рогатый скот, собаки, грызуны, промежуточные — улитки из рода Biomphalaria. Взрослые особи концентрируются в мезентеральных венах. Яйца откладывают в мелких венулах кишечника, оттуда они проходят в полость кишки и выходят из организма вместе с калом. Продолжительность жизни Schistosoma mansoni в организме человека — 8-30 лет.

Строение Schistosoma mansoni

Взрослая особь Schistosoma mansoni*

Пищеварительный тракт Schistosoma mansoni начинается на переднем конце червя, в нижней части ротовой присоски. Пищеварительная трубка состоит из пищевода, который затем делится на две ветви (правую и левую), которые воссоединяются в единой слепой кишке. Кишечник заканчивается вслепую, анус отсутствует.

*Изображение имеет свободную лицензию CC BY 2.0 Historical Archives of “National Museum of Health & Medicine”.

Кишечный шистосомоз

Клинические проявления кишечного шистосомоза весьма различны. Часто он может протекать бессимптомно. При манифестном течении болезни различают период связанный с выделением самкой яиц и период тканевой пролиферации.

Яйца Schistosoma mansoni

Период выделения яиц самками шистосом сопровождается чувством разбитости, головными болями, повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, появлением тенезмов при дефекации, учащенного стула, в котором отмечается наличие слизи и крови.

Период тканевой пролиферации характеризуется развитием фиброза в местах поражения слизистой оболочки кишечника. По мере развития заболевания в кишечнике образуются полипозные разрастания, что проявляется болями, метеоризмом, частичной или полной непроходимостью кишечника. При обширных поражениях толстой кишки часто возникает диарея, обезвоживание, снижается масса тела.

Различают лёгкую, среднетяжёлую, тяжелую и очень тяжёлую формы течения шистосомоза. Лёгкая форма протекает с периодически возникающими проявлениями энтероколита. При среднетяжёлой форме течения наряду с непостоянным болям в животе отмечаются анемия и потеря массы тела. Тяжёлая форма протекает с большой слабостью, сильной анемией, изнурительной и очень частой диареей, с обезвоживанием и истощением организма. При очень тяжёлой форме имеются симптомы далеко зашедшего цирроза печени с портальной гипертензией, асцитом, спленомегалией и выраженной кахексией.

Для лечения всех форм шистосомоза ВОЗ рекомендует празиквантел: «Это эффективное, безопасное и недорогое лекарство. Несмотря на то, что после лечения возможно повторное инфицирование, риск развития тяжелой болезни можно снизить и даже предотвратить, если начинать и повторять лечение в детстве».

Бронштейн А.М. и Малышев Н.А. предлагают следующую схему лечения шистосомоза: празиквантел в дозе 75 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки в 3 приёма с интервалом 6 часов в течение 1 дня.

На сайте www.gastroscan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Паразитарные и инфекционные заболевания ЖКТ», содержащий статьи, затрагивающие, в том числе, вопросы лечения гельминтозов.

Жизненный цикл шистосом

Schistosoma mansoni в систематике эукариот

Согласно NCBI* вид Schistosoma mansoni включён в род шистосомы (лат. Schistosoma), который относится к семейству Schistosomatidae, надсемейству Schistosomatoidea, порядку Strigeidida, подклассу дигенетические сосальщики (лат. Digenea), классу трематоды (лат. Trematoda), типу плоские черви (лат. Platyhelminthes, англ. flatworms), <группе без ранга> Двусторонне-симметричные (лат. Bilateria), подцарству Эуметазои или Настоящие многоклеточные (лат. Eumetazoa), царству Многоклеточные животные (лат. Metazoa), <группе без ранга> Заднежгутиковые Opisthokonta, надцарству Эукариоты (лат. Eukaryota).

* В настоящее время в гельминтологии идут дискуссии в отношении систематики гельминтов и их места среди всех живых организмов и нет одной, общепринятой систематики. Обсуждение различных подходов в систематике выходит за рамки компетенции сайта «Функциональная гастроэнтерология». Исходя из соображений определённости и удобства пользования мы ориентируемся на систематику Национально центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information).

Кишечный шистосомоз в МКБ-10

В Международной классификации болезней МКБ-10 в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)», в блоке «B65-B83 Гельминтозы» имеется рубрика «B65.1 Шистосомоз, вызванный Schistosoma mansoni [кишечный шистосомоз]».

Эпидемиология

Цикл развития кишечного шистосомоза Мэнсона сходен с жизненным циклом S. haematobium. После активного внедрения церкариев через кожу и сложной миграции шистосомул по лимфатическим и кровеносным сосудам половозрелые гельминты локализуются в разветвлениях воротной вены. Большая их часть мигрирует в мелкие ветви нижней брыжеечной вены, где самки начинают откладывать яйца. С помощью острого шипа и цитолизинов часть яиц проникает через стенку сосудов и ткани слизистой оболочки в просвет кишки и выделяется с калом. Многие яйца паразитов задерживаются в стенке кишечника. Средняя продолжительность жизни самки паразита составляет 3-5 лет, однако отмечены случаи выделения больным яиц кишечных шистосом без повторного заражения более 20 лет.

Причины шистосомоза

Кровяные сосальщики, вызывающие шистосомозы, принадлежат к классу Trematoda, роду Schistosoma. Это плоские раздельнополые гельминты длиной 4-20 мм, шириной 0,25 мм. На теле гельминта имеются 2 присоски — ротовая и брюшная, расположенные близко друг к другу. Самки шистосом длиннее и тоньше самцов. На теле самца имеется продольный желобок (гинекоформный канал), с помощью которого он удерживает самку. Яйца шистосом имеют диаметр 0,1 мм, овальную форму и большой шип на одном из полюсов. В организме человека могут паразитировать несколько видов шистосом: S.haematobium (возбудитель мочеполового шистосомоза), S.mansoni (возбудитель кишечного шистосомоза), S.japonicum (возбудитель японского шистосомоза) и др.

Окончательным хозяином половозрелых шистосом и резервуаром инфекции является человек и млекопитающие. В их организме шистосомы паразитируют в мелких венах толстого кишечника, брюшной полости, малого таза, матки, мочевого пузыря. Гельминты питаются кровью, а также частично адсорбируют через кутикулу питательные вещества. Отложенные шистосомами яйца мигрируют в мочевой пузырь или кишечник, где дозревают и откуда выводятся с мочой и калом из организма. При попадании в пресноводные водоемы из яйца выходит личиночная форма гельминта – мирацидий, дальнейшее развитие которого требует присутствия промежуточного хозяина – пресноводных моллюсков. Внедрившись в тело моллюска, мирацидии находятся в нем 4-8 недель; за это время они претерпевают цикл бесполого размножения, в результате которого образуются хвостатые личинки шистосом – церкарии.

Инвазионные личинки вновь выходят в воду, откуда могут проникнуть в организм человека через неповрежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Заражение человека шистосомозом может происходить во время купания, забора воды, стирки белья, полива земли, религиозных обрядов и пр. С помощью выделяемых литических ферментов и активного движения личинки внедряются в капилляры кожи, венулы, достигают правых отделов сердца и легочных капилляров. Через 5 дней от начала миграции метацеркарии достигают портальной вены и ее печеночных ветвей, а еще через 3 недели окончательно оседают в дуоденальных, мезентериальных венозных сплетениях, сосудах мочевого пузыря. Спустя 2,5-3 месяца личинки превращаются в половозрелых шистосом и начинают откладывать яйца. Особенностью паразитирования возбудителей шистосомоза является способность яиц проникать через сосудистую стенку, выходить в окружающие ткани и просвет полых органов (кишечника и мочевого пузыря) и уже оттуда выделяться во внешнюю среду.

В период миграционной фазы личинок проявления шистосомоза связаны с разрушением мелких кровеносных сосудов, геморрагическими реакциями. Отложение яиц в подслизистом, слизистом или мышечном слое мочевого пузыря и стенках мочеточника вызывает специфический воспалительный процесс с образованием шистосомозных гранулем и язв, развитием фиброза и сморщивания мочевого пузыря, обызвествлением яиц. Длительное наличие язвенных дефектов может привести к развитию рака мочевого пузыря. Кишечный шистосомоз сопровождается шистосомозным колитом с исходом в склероз стенки кишки; возможно развитие шистосомозного аппендицита.

Патогенез (что происходит?) во время кишечного шистосомоза Мэнсона

Инфицирование людей происходит во время их контакта с зараженной паразитами водой при проникновении личинок паразита, выделяемых пресноводными брюхоногими моллюсками, через кожу.

В основе патогенеза шистосомоза лежат токсико-аллергические реакции, обусловленные секретами желез при внедрении паразитов и продуктами жизнедеятельности и распада гельминтов. В эпидермисе вокруг мест внедрения церкариев развиваются отеки с лизисом клеток эпидермиса. По ходу миграции личинок в коже возникают инфильтраты из лейкоцитов и лимфоцитов.

Яйца паразита проделывают свой цикл развития в организме пресноводных моллюсков до стадии церкариев, которые и внедряются через кожу в организм человека. Церкарии очень быстро созревают и превращаются в шистосомулы, проникающие в периферические вены, где и образуются половозрелые особи. Отсюда оплодотворенные самки направляются к месту излюбленного обитания: вены таза, мезентериальные и геморроидальные вены, а также в стенку толстой кишки. Здесь самки откладывают яйца, что вызывает повреждение ткани. Часть яиц выделяется с мочой и калом во внешнюю среду, являясь источником распространения гельминтоза.

Период заразительности источника. Зараженные люди и животные выделяют яйца шистосомид через 40-60 дней после заражения или через 1-2 нед после появления клинических признаков заболевания и далее до 1-2 лет, хотя известны случаи обитания половозрелых червей в организме человека до 30 лет. В инфицированных моллюсках до выхода в воду церкарии развиваются в течение 4-5 нед.

Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесенное заболевание не обеспечивает устойчивость к реинфекции.

Особенности клинического течения шистосомоза

Клинические проявления кишечного шистосомоза имеют цикличность. В зависимости от стадии жизненного цикла гельминта меняется не только самочувствие больного, но и объективные данные состояния его здоровья.

В патогенезе развития и клинического проявления болезни можно выделить два периода:

1. Период кладки яиц.
2. Период тканевой пролиферации.

Есть примеры, когда оба периода течения болезни у человека проходят бессимптомно. Такое зачастую бывает при относительно малом инфицировании или сильном иммунном статусе больного. Хотя во многих случаях бессимптомное течение говорит лишь недообследованности больного. В силу этого правила говорит особенность жизнедеятельности гельминтов в организме человека:

1. Находясь в капиллярах кишечника яйца гельминта, нарушают кровообращение участка кишки. Это приводит к воспалению и нарушению переваривания и всасывания пищи.
2. Все жизненные формы гельминта подвижные. Они передвигаются сквозь ткани, провоцируя микроразрывы и кровоизлияния.
3. Движения гельминтов вызывают механическое раздражение слизистой кишки. Это провоцирует возникновение дискинезии жёлчного пузыря, что нарушает процесс переваривания пищи и скорость её эвакуации.
4. В процессе своей жизни в макроорганизме, некоторые формы гельминта разрушаются под действие иммунных факторов или в силу каких-либо других причин. Высвобождается большое количество отравляющих веществ для организма, что сопровождается аллергическими и иммунными реакциями.

Симптоматика периода кладки яиц шистосом:

1. Чувство слабости.
2. Головные боли. При этом боль не будет сосудистого характера, то есть лекарственные средства типа Кофалгин или Андипал помогут на очень непродолжительное время. Так как причина головной боли всё таки интоксикация организма, из лекарств помогут – Анальгин, Кетопрофен или Кетанов, обильное питьё и витамин С в дозировке 1 г в сутки.
3. Повышение температуры тела.
4. Боли в крупных суставах, пояснице, спине. Зачастую больные жалуются на ломоту в теле. Именно в этот период необходимо провести качественную диагностику болезни. Возможно этот признак является симптомом ОРВИ, гриппа, вирусного гепатита или иерсиниоза.
5. Отличительным и патогномоничным (обязательным) симптомом симптомом кишечного шистосомоза является тенезмы (болезненные позывы к оправлению) при дефекации.
6. Зачастую в кале наблюдается кровь можно определить небольшое количество крови (необходимо провести исследование прямой кишки на предмет геморроя, так как предыдущий симптом и этот могут говорить о расширении геморроидальных вен).
7. Учащенный стул. В патогенезе развития этого симптома играет роль несколько факторов: интоксикация, механическое раздражение слизистой кишки и участки плохого кровообращения из-за закупорки капилляров яйцами гельминтов. Стул имеет форму колбаски или приобретает кашицеобразный (неоформленный) вид. Такие признаки могут быть при обострении хронического панкреатита или холецистита. Также можно сказать, что нарушение работы этих органов может быть связанно исключительно с действием гельминтов в организме.
8. Повреждение слизистой приводит к развитию воспалительного процесса в кишечнике, чтобы защитить слизистую от дальнейшего травмирования в кишечнике продуцируется большое количество слизи, которая видна в кале. Слизь в кале не только способствует восстановлению целостности внутренней стенки кишки, но и способствует лучшему и бережному продвижению каловых масс. Большое количество слизи в кишечнике – это не хорошо, так как она препятствует пристеночному перевариванию пищи, усваиванию полезны веществ и всасыванию свободной жидкости.

Осложнение периода кладки яиц:

1. Иногда яйца с током крови попадают в центральную нервную систему. Там они травмируют нервные волокна, что проявляется нарушениями чувствительности любого участка тела человека или вообще параличами.
2. Отложение яиц в головном мозге может провоцировать эпилептические приступы.
3. Деятельность гельминтов может симулировать клиническую картину острого аппендицита, а травматизация лимфоидного аппарата аппендикулярного отростка может спровоцировать реальное воспаление, которое можно устранить только с помощью хирургического вмешательства.

Период тканевой пролиферации проявляется:

1. Воспалительные процессы в этот период постепенно замещают ткань стенки кишки на соединительную (фиброз стенки кишечника). Тогда кишка становится мало эластичной, что вызывает дискомфорт в период прохождения каловых масс. Нарушается перистальтика кишечника, ведь участок, который подвергся фиброзу, не имеет мышечных волокон и не может сокращаться.
2. Возникает множество полипозных образований, которые вызывают клиническую картину хронического колита и могут сбивать с толку при постановке правильного диагноза.

Главные симптомы кишечного шистосомоза:

1. Первичный дерматит – это местная реакция кожи на проникновение антигена в организм. Она проявляется зудом, гиперемией (покраснением), иногда появляются воспалительные элементы на коже в виде маленьких прыщиков. Зачастую отёка не бывает, но если человек по жизни аллергик, может появиться и отёчность.
2. Повышение температуры тела. Интенсивность этого симптома зависит от степени интенсивности и иммунной реакции организма. Иногда температура будет гектической – 39,0 и выше, а иногда не достигать и максимальных цифр субфебрилитета – 38,0.
3. Поражения лёгких – часто появляется сухой кашель, который плохо поддаётся антибиотикотерапии. В дальнейшем кашель становиться более продуктивным, но интенсивность его не уменьшается. В лёгких при аускультации можно услышать разнокалиберные хрипы. При рентген-исследовании будут признаки инфильтратов в лёгких.
4. Признаки поражения органов желудочно-кишечного тракта. Тут нет необходимости говорить о каких-то особенных и специфических органах, ведь, по сути, провоцирует нарушения работы всех органов ЖКТ. Часто возникают – тошнота, рвота, жидкий стул, метеоризм и чувство дискомфорта по всей протяженности кишечника. Возможны локальные боли в правой подвздошной и околопупочной области. Боши при дефекации и непосредственно перед ней.