Лимфатический филяриоз

Лимфатический филяриоз — это филяриозная инфекция, приводящая к инвалидности во многих странах мира. Около 120 миллионов человек инфицированы, а у 40 миллионов заболевание привело к обезображиванию. 

У человека поднимается температура, увеличиваются лимфатические узлы, появляется боль в конечностях и в паху, a если инфекция приобретает хронический характер, развивается отек, который может стать постоянным и приводить к обезображиванию внешности.

Что такое лимфатический филяриоз?

Лимфатический филяриоз, известный как слоновость, относится к числу забытых тропических болезней. Инфицирование происходит в результате передачи паразитов человеку при укусе комара. Инфекция, приобретаемая обычно в детстве, наносит скрытый вред лимфатической системе.

Позднее в жизни проявляются болезненные и сильно обезображивающие видимые симптомы болезни, лимфатический отек, слоновость и опухание мошонки, которые могут приводить к стойкой инвалидности. Такие пациенты страдают не только от ограниченных физических возможностей, но и от психических, социальных и финансовых проблем, которые усугубляют их стигматизацию и нищету.

В 2018 г. более 893 миллионов человек в 49 странах жили в районах, где для предотвращения распространения инфекции требуется профилактическая химиотерапия.

По оценкам числа людей, затронутых лимфатическим филяриозом в глобальных масштабах, 25 миллионов мужчин живут с гидроцеле и более 15 миллионов человек — с лимфатическим отеком. В мире остается по меньшей мере 36 миллионов человек с такими хроническими проявлениями болезни. Элиминация лимфатического филяриоза может предотвратить неоправданные страдания и способствовать сокращению масштабов нищеты.

Причина и передача инфекции

Причиной лимфатического филяриоза является инфицирование паразитами, относящимися к нематодам (круглым червям) семейства Filarioidea. Существует 3 вида этих нитеподобных червей:

• Wuchereriabancrofti, которые вызывают 90% всех случаев заболевания
• Brugiamalayi, которые вызывают большую часть остальных случаев
• Brugiatimori, которые также вызывают заболевание.

Взрослые черви живут в лимфатических сосудах и нарушают нормальное функционирование лимфатической системы. Продолжительность их жизни составляет примерно 6-8 лет, и в течение этого времени они производят миллионы микрофилярий (незрелых личинок), которые циркулируют в крови.

Комары инфицируются микрофиляриями в результате поглощения крови при укусе инфицированного носителя. В организме комара микрофилярии развиваются в инфекционных личинок. При укусах людей инфицированными комарами зрелые личинки паразита откладываются на коже, откуда они могут проникать в организм. Затем личинки мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются во взрослых червей, продолжая таким образом цикл передачи инфекции.

Лимфатический филяриоз передается разными видами комаров, например комаром Culex, широко распространенным в городских и пригородных районах; Anopheles, распространенным главным образом в сельских районах, и Aedes, распространенным в основном на эндемичных островах в Тихом океане.

Что происходит в организме?

Патологические изменения обусловлены воспалением лимфатических сосудов и лимфоузлов, которое вызывают половозрелые гельминты (а не микрофилярии). Паразиты живут в приносящих лимфатических сосудах и синусах лимфоузлов, вызывая дилатацию сосудов и утолщение их стенок. Наблюдаются инфильтрация стенок лимфатических сосудов и периваскулярной ткани плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиальных клеток и разрастание соединительной ткани. Все это приводит к варикозному расширению лимфатических сосудов и повреждению их клапанов.

В коже и подкожной клетчатке развиваются лимфатический отек и хронические застойные изменения в виде выраженного уплотнения тканей.

Однако в патогенезе участвуют не только сами паразиты, но и иммунный ответ организма. Иммунным механизмам отводят ведущую роль в развитии гранулематозного воспаления и склероза, которые предшествуют полной блокаде лимфооттока. Считается, что сосуд остается проходимым до тех пор, пока гельминт жив, а после его гибели гранулематозное воспаление и склероз усиливаются. В итоге происходит обструкция лимфатических сосудов, нарушающая лимоотток, несмотря на развитие коллатералей.

Симптомы

Причиной симптомов лимфатического филяриоза являются взрослые гельминты. Микрофилярии не вызывают симптомов и постепенно исчезают из кровотока после того, как человек покидает район распространения заболевания.

Ранняя (острая) стадия инфекции

На ранней стадии инфекции симптомы могут сохраняться на протяжении 4–7 дней. К ним относятся лихорадка, увеличение лимфатических узлов в паху и в подмышечных впадинах, боль в паху и конечностях. В ноге может собираться гной и вытекать через поверхность кожи, приводя к образованию рубца.

Бактериальные инфекции кожи и подкожных тканей более вероятны, потому что черви блокируют лимфатические сосуды, что уменьшает способность иммунной системы защищать кожу и прилегающие ткани от бактерий.

Зачастую симптомы сначала разрешаются, а затем появляются снова. Наиболее тяжело они переносятся впервые инфицированными людьми.

Хроническая инфекция

По прошествии многих лет существования инфекции происходит расширение лимфатических сосудов. У большинства людей симптомы отсутствуют. У некоторых отек постепенно становится постоянным (хроническим). Чаще всего страдают ноги, однако могут быть также поражены руки, молочные железы и половые органы. Причинами развития такого отека (лимфедемы) могут быть:

Взрослые гельминты обитают в лимфатической системе и затрудняют отток лимфы от тканей, приводя к ее накоплению в лимфатических сосудах.

Гельминты провоцируют иммунный ответ, выражающийся в воспалении и отеке.

Отек делает кожу рыхлой. При нажатии на коже остается вмятина, которая исчезает не сразу (мягкий отек). При хроническом отеке кожа может становится жесткой и утолщенной (так называемая слоновость). У мужчин может развиваться отек мошонки.

Бактериальные и грибковые инфекции кожи распространены у людей с лимфатическим филяриозом. Эти инфекции способствуют развитию слоновости ног, иногда рук, а в некоторых случаях и обширного отека мошонки.

У некоторых людей появляется легкая боль в суставах и кровь в моче.

Менее часто микрофиляриями в кровотоке поражаются легкие, что приводит к заболеванию, называемому тропической легочной эозинофилией. Может незначительно повышаться температура, развиваются одышка, кашель и свистящее дыхание. Если инфекция сохраняется, в легких может формироваться рубцовая ткань (фиброз).

Диагностика

Лимфатический филяриоз диагностируется при выявлении микрофилярий в образцах крови при исследовании под микроскопом. При проведении ультразвукового исследования можно увидеть взрослых гельминтов, передвигающихся в расширенных лимфатических сосудах.

Были разработаны анализы крови, которые помогают быстро выявить признаки инфекции (такие как антитела к гельминтам). (Антитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой для защиты организма от атак, в том числе, паразитов.) Однако анализы крови используются для диагностики лишь частично, потому что по ним нельзя отличить червей, которые вызывают лимфатический филяриоз, от некоторых других червей, а также выявить различие между прошедшей и текущей инфекцией.

Лечение

В настоящее время используют диэтилкарбамазин (6 мг/кг/сут внутрь в течение 2-3 нед, принимают в один или несколько приемов). Препарат устраняет микрофиляриемию, действие его на взрослых паразитов менее выражено. Если часть половозрелых гельминтов выживает, что обычно и происходит, через несколько месяцев после лечения микрофиляриемия и клинические проявления возникают вновь. Сообщалось, что излечения можно добиться путем постоянного приема низких доз диэтилкарбамазина и проведением нескольких курсов терапии.

Проходил испытания, но не был одобрен FDA ивермектин (препарат, применяемый при онхоцеркозе). Однократный прием ивермектина по действию на микрофилярий оказался сопоставим с курсом лечения диэтилкарбамазином.

Побочные эффекты диэтилкарбамазина включают лихорадку, озноб, артралгию, головную боль, тошноту и рвоту. Тяжесть побочных эффектов напрямую зависит от степени микрофиляриемии, поэтому не исключено, что они представляют собой ответную реакцию организма на антигены, высвобождающиеся при гибели паразитов. Во избежание побочных эффектов препарат начинают принимать с низкой дозы, поднимая ее до обычной в течение нескольких дней. Другой способ — предварительное назначение глюкокортикоидов.

Бороться с обструкцией лимфатических сосудов трудно, но иногда удается достичь успеха. Больному приносят облегчение эластичные чулки, возвышенное положение пораженной конечности и тщательный уход за кожей ног. При тяжелом поражении конечности иногда требуется хирургическая декомпрессия с наложением лимфовенозного анастомоза. При гидроцеле прибегают к аспирации жидкости или к хирургическому вмешательству.

Хилурия не поддается ни хирургическому лечению, ни склеротерапии (введению склерозирующих средств в пораженные лимфатические сосуды).

Профилактика

Оптимальной защитой от лимфатического филяриоза является предотвращение укусов комаров при помощи:

• нанесения репеллентов от насекомых на открытую кожу;
• одежды, пропитанной инсектицидом перметрином;
• одежды с длинными рукавами и длинных штанов;
• сеток над кроватью.

В районах распространения лимфатического филяриоза предотвратить инфекцию может диэтилкарбамазин. Это лекарственное средство снижает количество микрофилярий в крови инфицированных людей и, таким образом, предотвращает распространение инфекции. В некоторых местностях диэтилкарбамазин даже добавляют в столовую соль.