Зигомикоз

Зигомикоз

Зигомикоз – это глубокий микоз, вызываемый зигомицетами, развивающийся преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. В зависимости от формы заболевания клинические проявления характеризуются развитием синуситов, энтероколитов, поражением легких, кожного покрова, ЦНС. Диагностика основана на определении возбудителя в биологическом материале (отделяемое ран, мокрота, биопсийный материал), инструментальных исследованиях (КТ, МРТ, Rg). Лечение ведется антимикотическими препаратами. Во всех случаях необходима хирургическая санация очагов инфекции. По показаниям назначается симптоматическая терапия (обезболивающие препараты, инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы).

Зигомикозы (Фикомикозы) – Мукороз, Ризопоз, Абсидиоз, Конидиоболёз и др. – полиморфные сапронозные заболевания, вызываемые плесневыми грибами класса Phycomycetes (Zygomycetes).

Зигомикоз вызывает, главным образом, поражения носа и придаточных пазух или головы, однако также поражаются легкие, мозг, желудочно-кишечный тракт.

Что такое Зигомикоз?

Зигомикоз является редкой инфекцией, вызываемой классом грибов, называемых Zygomycetes. Они являются относительно примитивным классом грибов и живут на гниющих органических веществах.

В последнее время неоднократно проводили попытки систематизации имеющихся данных об этом заболевании. В одном из ретроспективных исследований, проведенном в США, были рассмотрены все описанные клинические случаи зигомикоза с 1940 по 2003 гг. в США, которых оказалось 929. При исследовании выявлено, что частота зигомикоза составляет 1,7 случаев на 1000000 людей в год, т.е. приблизительно 500 случаев в год.

О термине

Мукоромикоз (зигомикоз) — общий термин для группы необычных инфекций, вызванных грибком. Мукоромикоз вызывается группой родственных плесеней порядка Мукоровые (лат. Mucorales). «Порядок» — это научный термин для классификации подобных организмов. Эти инфекции обычно возникают, когда споры от плесени вдыхаются или, реже, попадают в организм через порез на коже.

Мукормикоз — это агрессивная, опасная для жизни инфекция, которая встречается у людей, чья иммунная система плохо функционирует (т.е. с иммунодефицитом), включая больных с неконтролируемым сахарным диабетом, больных с низким уровнем нейтрофилов, типа лейкоцитов, которые помогают организму бороться с инфекциями и лечить себя (нейтропения), или люди, чья иммунная система подавляется лекарствами (иммуносупрессия) в рамках лечения рака крови (гематологические злокачественные новообразования), трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или трансплантации твердых органов. Инфекция не заразна; она не может быть передано от одного человека другому. Быстрый диагноз и раннее лечение имеют решающее значение. Лечение обычно состоит из противогрибковых препаратов и хирургического вмешательства.

Мукормикоз когда-то называли зигомикозом, но организмы, которые вызывают инфекцию, специфические виды плесени, были научно переклассифицированы, и теперь термин мукормикоз является предпочтительным.

Что вызывает зигомикоз?

Чаще встречается у больных с нарушениями иммунитета. Распространен по всему миру. Роды Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia и Syncephalastrum активно размножаются в компосте, соломе, земле, на опавших листьях и пищевых остатках (хлебная, фруктовая и сахарная плесень). Споры грибов этой группы обычно не находят на открытой местности, но они могут быть в изобилии во влажных местах (особенно на мокрой земле), вокруг гниющей растительности и компоста, на пищевых продуктах с высоким содержанием сахара.

Возбудитель

Возбудители зигомикоза – плесневые микромицеты Rhizopus arrhizus, Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Cunninghamella bertholletiae, Rhizomucor pusillus, Saksenaea vasiformis и др.

Большинство зигомицетов характеризуется широким мицелием (до 10 мкм), чаще с редкими септами, или же с полным отсутствием перегородок. Споры обычно одноклеточные, от 4 до 8 мкм размером и не несут особых меток на их гладкой, колючей или сетчатой поверхности.

Как можно заразиться?

Основной путь заражения – ингаляционный. Кроме того, реализация инфекции происходит чрескожным способом при загрязнении почвой обширных ран, нанесении татуировок в антисанитарных условиях, использовании контаминированного спорами медицинского инструментария (при инъекциях у наркоманов, применении медицинских зондов), через желудочно-кишечный тракт при потреблении инфицированных продуктов, лекарств.

Факторы риска зигомикоза

Декомпенсированный сахарный диабет, длительное применение высоких доз глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, длительный агранулоцитоз, трансплантация органов и тканей, недоношенность при рождении, СПИД, травма кожи и инвазивные процедуры, распространенные глубокие ожоги, длительное внутривенное введение медикаментов, лечение дефероксамином.

Самый распространенный фактор риска развития зигомикоза — диабетический кетоацидоз, выявляемый у 40-50% больных. Зигомикоз может возникать на фоне профилактического или эмпирического применения флуконазола, итраконазола, вориконазола и амфотерицина В.

Пути проникновения зигомицетов в организм больного

  1. Дыхательный. Например, неоднократно отмечали вспышки риноцеребральной или легочной форм зигомикоза у рабочих, участвовавших в раскопках, строительстве или контактировавших с загрязненными фильтрами кондиционеров.
  2. Вторым по частоте является чрезкожный путь проникновения зигомицетов (места инъекций, особенно — у наркоманов, при нанесении татуировок, укусах насекомых, ожогах, мацерации).
  3. Возможно проникновение зигомицетов в желудочно-кишечный тракт вместе с продуктами питания (с ферментированным молоком, с высушенными хлебными изделиями, с алкогольными напитками, полученными из зерна), а также при приеме загрязненных спорами фито- или гомеопатических средств.
  4. Отмечали также проникновение в организм спор через загрязненный инструментарий, используемый при различных манипуляциях (инъекции, введение зондов, взятие соскобов и т.д.), что особенно актуально у онкологических больных.
  5. При исследованиях, основанных на паталогоанатомических заключениях, показано, что распространенность зигомикоза составляет от 1 до 5 случаев на 10 000 вскрытий. Инвазивный зигомикоз развивается реже, чем инвазивный кандидоз и аспергиллез. Однако у пациентов с более высоким риском развития оппортунистических инфекций, например, у реципиентов — трансплантантов стволовых кроветворных клеток (ТСКК), распространенность зигомикоза столь же высока — от 2 до 3 %.
  6. Средний возраст больных зигомикозом составляет 38-40 лет, большинство из них (65%) — мужчины. Наиболее часто встречающимися клиническими формами заболевания являются: синусит (39%), поражение легких (24%), кожи (19%) и диссеминированный процесс (23%). Летальность зависит от клинической формы и фонового заболевания и составляет, по данным разных исследователей, от 36% до 85%.

Классификация

Зигомикоз является агрессивной инфекцией. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и ткани. Данному явлению способствует возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации возбудителя. В связи с поражением определенных органов-мишеней выделяют следующие формы мукормикоза:

  • Риноцеребральный зигомикоз
  • Легочный зигомикоз
  • Зигомикоз кожи и подкожной клетчатки
  • Зигомикоз ЖКТ
  • Диссеминированный зигомикоз

Симптомы зигомикоза

Клиническая картина зависит от вида поражения.

Для риноцеребральной формы на начальных стадиях характерна симптоматика бактериального синусита. Пациентов беспокоят односторонние боли в области пораженной пазухи, иногда появляется отделяемое темного цвета из носа. При дальнейшем прогрессировании инфекции боль распространяется на область глазного яблока, формируется конъюнктивит, отек мягких тканей, развивается некроз твердого и мягкого неба, снижается острота зрения. Температурная реакция развивается лишь у части больных. При вовлечении в процесс тройничного и лицевого нервов нарушается чувствительность кожи лица, возникает птоз век. За счет агрессивного инвазивного роста возможно распространение инфекции в ЦНС. Важным симптомом в данном случае является носовое кровотечение. К клинике основного заболевания присоединяются головные боли, обмороки, различные степени выраженности нарушения сознания.

При легочном варианте заболевания пациенты жалуются на одышку, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, лихорадку. При прогрессировании патологии значительная часть легочной паренхимы некротизируется. Опасность данной формы состоит в возможности вовлечения в процесс крупного сосуда с развитием массивного кровотечения.

Кожный зигомикоз развивается при контаминации кожного покрова. Характерно формирование отека, гиперемии, некротических изменений с черным струпом в месте внедрения возбудителя. Поражается подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости. Мукормикоз ЖКТ проявляется тошнотой, рвотой, болями в брюшной полости, вздутием живота, наличием крови в стуле.

Диссеминированная форма заболевания развивается в результате распространения инфекции из первичного места внедрения возбудителя. Характерно поражение различных органов как изолированно, так и совместно. Случаи изолированного повреждения встречаются, главным образом, у наркоманов. Клиническая картина зависит от степени нарушения функции вовлеченных структур. При вторичном поражении ЦНС характерно нарастание центральной неврологической симптоматики с развитием комы.

Осложнения

В случае поражения ЦНС при риноцеребральном зигомикозе частым осложнением является тромбоз кавернозного синуса, внутренней сонной артерии с развитием инфаркта мозга. Возможно развитие слепоты при инфаркте сетчатки и поражении зрительного нерва. Легочная форма опасна формированием массивного кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Ишемизированная и некротизированная легочная ткань служит хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. Такие условия способствуют возникновению вторичных пневмоний. При мукормикозе ЖКТ возможна перфорация кишечника с развитием перитонита, массивной кровопотери. Основной опасностью всех форм является возможность дальнейшего распространения инфекции путем гематогенной диссеминации.

Диагностика

Отсутствие специфических жалоб и клинических симптомов, а также относительная редкость заболевания не позволяет на стадии первичного осмотра выявить мукормикоз. На данном этапе важную роль играет сбор анамнеза с выяснением факторов риска. В диагностике зигомикоза используются следующие методы:

  • Обнаружение возбудителя. Играет ключевую роль в постановке диагноза. Производят посев и микроскопию патологического отделяемого из ран, мокроты, биопсийного материала, реже крови. Выявляют мицелий, характерный для зигомицет. Длительное хранение материала, неправильная методика посева способствуют снижению чувствительности метода. Подобные исследования обладают низкой чувствительностью, поэтому их необходимо проводить многократно.
  • Исследование очага инфекции. Назначается рентгенография, КТ, МРТ органов грудной клетки, придаточных пазух носа, при наличии показаний ‒ МРТ или КТ головного мозга. На рентгенограмме ОГК выявляют очаги или фокусы с центральной зоной некроза, полости с симптомом «полумесяца», редко ‒ лимфаденопатию и плеврит.

Дифференциальная диагностика проводится с бактериальными синуситами, пневмониями различной этиологии, инфекционными энтероколитами с явлениями гемоколита, лихорадкой неясного генеза. Кроме того, необходимо исключить другие плесневые микозы, такие как аспергиллез и пециломикоз.

Лечение

Лечение зигомикоза основано на сочетании консервативных и хирургических методов лечения, что позволяет значительно снизить летальность. Правильная тактика лечения данной патологии включает в себя лечение основного заболевания и назначение корректной антифунгальной терапии. Если больной страдает сахарным диабетом, то потребуется нормализация уровня глюкозы в крови.

В тяжелых случаях при недостаточной эффективности консервативного лечение потребуется хирургическое иссечение некротизированных тканей. Довольно часто возникает необходимость в повторном удалении некротизрованных тканей до полного удаления участков некроза. Оперативное лечение обязательно выполняется при поддержке антифунгальной терапии.

Leave a Reply