Геморрагическая аллергия у детей

Геморрагический васкулит (ГВ) является самым распространённым видом геморрагических заболеваний у детей. Частота выявления новых случаев заболевания составляет 13,5–20 случаев на 100 тыс. детского населения в год.

Это системное заболевание, характеризующееся преимущественным иммунным воспалением мелких сосудов и капилляров кожи, пищеварительного тракта, почек, суставов, но процесс может поражать любые органы ребёнка.

Многообразие клинических проявлений васкулита в начале заболевания (кожные высыпания, воспаление суставов, боль в животе и др.) часто приводит к обращению к специалистам разного профиля, и диагностика заболевания не всегда бывает своевременной. А отсрочка адекватной терапии способствует развитию осложнений и ухудшает прогноз.

ГВ может развиваться у детей от 6 месяцев до 16 лет, но пик заболеваемости приходится на возраст 4–7 и 12–14 лет; причём мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Подъём заболеваемости отмечается в осенне-весенний период (октябрь-ноябрь и февраль-март).

Определить причину развития у ребёнка ГВ удаётся далеко не во всех случаях. Считается, что у детей с ГВ имеется наследственная предрасположенность к иммунопатологическим реакциям, а провоцирующими факторами могут стать инфекции (чаще стрептококк, а также микоплазмы, хламидии, иерсинии, вирусы простого герпеса, Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), вакцинации (против кори, краснухи, тифа), пищевая или лекарственная аллергия, укусы насекомых, переохлаждение, эмоциональные и физические перегрузки и др.

В основе заболевания лежит повреждение микрососудов, их асептическое воспаление в результате воздействия иммунных комплексов (антиген-антитело) на сосудистую стенку, что приводит к тромбообразованию и нарушению кровообращения в этом участке ткани. Эти изменения могут происходить в любых тканях организма, но чаще повреждаются кожа, суставы, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, почки.

Различают несколько клинических форм ГВ:

• простая (кожная изолированная),
• кожно-суставная,
• кожно-абдоминальная,
• смешанная (с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами).

По характеру течения ГВ может быть молниеносным, острым (до 2 мес.), подострым (от 2 до 6 мес.), хроническим (свыше 6 мес.) и рецидивирующим (возвращение симптомов заболевания после клинического выздоровления со светлыми промежутками 1 месяц и более).

Клиническая картина ГВ складывается из нескольких синдромов в различном их сочетании: кожный, суставной, абдоминальный и почечный, реже поражаются сердце, лёгкие, головной мозг.

В 100% случаев у детей развивается кожный синдром. Для него характерно появление на коже папулёзно-геморрагической сыпи (представляет собой пятнышки, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи и напоминающие мелкие кровоизлияния, не исчезающие и не меняющие цвет при надавливании). Размеры элементов сыпи обычно составляют от 2 до 5мм, имеется тенденция к их слиянию, возможно образование некрозов в центре высыпаний. Сыпь симметрична, чаще локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, редко – на лице, шее, груди. После стояния или ходьбы высыпания могут возобновляться.

Суставной синдром возникает обычно одновременно или через 2–7 дней после появления кожного. Чаще поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Они отёчны, болезненные при пальпации и движении. Суставной синдром обычно проходит за 2–5 дней самостоятельно и не оставляет деформации.

Абдоминальный синдром чаще возникает у детей до 10 лет в результате геморрагических высыпаний на слизистой кишечника. Проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, рвотой (иногда с примесью крови), диарей (возможно с кровью), реже – запорами. Нередко появление абдоминального синдрома предшествует появлению высыпаний на коже, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания и заставляет исключать острую хирургическую патологию.

Почечный синдром встречается по данным разных авторов от 22 до 65% случаев ГВ. Начинается обычно через 1–3 недели после начала заболевания и проявляется изменением цвета мочи (от слабо розового до красно-коричневого, «цвет кока-колы») и её прозрачности. Это происходит из-за появления в моче эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия), лейкоцитов и др. элементов крови.

В показателях лабораторных исследований нет специфических изменений, характерных только для ГВ. В клиническом анализе крови – признаки воспаления (лейкоцитоз с нейтрофилёзом или лимфоцитоз, ускоренная СОЭ), изменения в биохимических показателях (изменения показателей белковых фракций – повышение α2- и γ-глобулинов, острофазовых показателей), в коагулограмме (нарушения показателей системы свёртывания – гиперкоагуляция). Обязательно регулярно контролируется клинический анализ мочи, проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца. Контроль лабораторных показателей необходим для оценки тяжести состояния ребёнка, процессов свёртывания, активности воспалительного процесса, для назначения адекватной терапии и контроля развития осложнений, особенно со стороны почек.

Лечение ребёнка с ГВ проводится только в стационаре. Тактика ведения зависит от формы, течения, степени тяжести заболевания. На первые 2–3 недели обязательно назначается постельный режим, затем его постепенно расширяют (отменяется не ранее, чем через 5 дней после появления последних высыпаний).

Назначается строгая гипоаллергенная диета с исключением яиц, какао, цитрусовых, ягод, томатов, сдобы, консервантов, рафинированных сахаров, копчёностей, острых приправ и т.д.

Из медикаментозных препаратов назначаются дезагреганты, антикоагулянты (эти препараты препятствуют образованию тромбов и улучшают реологические свойства крови), инфузионная терапия (внутривенное введение растворов с целью уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции), сорбенты, антигистаминные препараты. В зависимости от причинного фактора показаны антибактериальные или противовирусные препараты. А при тяжёлом течении заболевания с высокой степенью активности и вовлечением в процесс внутренних органов назначаются гормональные препараты (глюкокортикостероиды) коротким курсом на фоне введения гепарина (антикоагулянта прямого действия).

После выписки из стационара ребёнок должен регулярно наблюдаться педиатром и сдавать клинические анализы крови и мочи в течение 2-х лет. Важным условием успешного выздоровления является оптимизация режима дня ребёнка – следует исключить эмоциональные и физические перегрузки, просмотр телевизора, компьютерные игры; обеспечить полноценный ночной сон в течение 10 часов, прогулки на свежем воздухе. Необходимо обеспечить рациональное питание ребёнку: полноценный рацион с исключением облигатных аллергенов, регулярное употребление клетчатки, кисломолочных продуктов, растительных масел, рыбы, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (шиповник, петрушка, лук-порей, перец сладкий, чеснок, облепиха, гречка, чёрная смородина, морская капуста, клюква, изюм, крага). Для профилактики рецидива заболевания необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции (аденоидит, синусит, тонзиллит).

Следует помнить, что появление геморрагической сыпи на коже ребёнка является прямым показанием к госпитализации даже при отсутствии других симптомов заболевания и сохранении хорошего самочувствия. При обнаружении таких элементов у ребёнка необходимо немедленно вызывать врача или скорую помощь, а до их приезда обеспечить малышу полный покой.

Геморрагический васкулит на фоне активно персистирующих герпесвирусных инфекций

Рассмотрены первичные и вторичные системные васкулиты у детей, клинические проявления, частота встречаемости, подходы к лечению. Приведен клинический пример.

Primary and secondary systemic vasculitis in children were considered, as well as clinical manifestations, frequency and approaches to treatment. A clinical case was given.

Ангиит или васкулит у детей — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов.

Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения.

Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях [1, 2].

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребенка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощенный аллергологический анамнез. с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие факторы.

В настоящее время установлено, что вирусная инфекция Эпштейна–Барр (ЭБВ) и инфекция герпеса человека 6-го типа ассоциированы с целым рядом аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Известно, что вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [3–5].

Эти вирусы могут вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза. При этом развитие аутоиммунного заболевания может манифестировать через большой промежуток времени после инфицирования.

Герпетическая инфекция гистологически манифестирует отложением фибрина в микрососудах, при этом меняется поверхностная конформация эндотелия; на инфицированном эндотелии в 2–3 раза повышается уровень выработки тромбина, уменьшается тканевая экспрессия тромбомодулина и активация белка С (G. M. Vercelotti, 1990).

Изменения в области поврежденного участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра пораженных артерий и состояния коллатерального крово­обращения [2].

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспеци­фического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов [2].

Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов, распространенностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Доказан сосудистый генез массивных кровоизлияний и некрозов при герпесвирусных энцефалитах. Ярким свидетельством морфологических изменений сосудов, которые удается прижизненно визуализировать при этих инфекциях, являются данные зарубежных и отечественных исследователей, указывающие на развитие коронарита после острой и чаще на фоне хронически текущей ЭБВ-инфекции, а также системного васкулита (синдрома Кавасаки). Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз c длительностью лихорадки свыше 5 дней.

Известно, что при герпесвирусной инфекции имеет важное значение способность вирусов к цитопатическому эффекту, проявляющих тропизм к кровеносным сосудам. Поражение сосудов при ЭБВ регистрируется в 7–30%, а при ЦМВ — у 8% [4, 6–8].

Вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ- и ЦМВ-инфекции.

В течение нескольких лет авторами изучалась частота встречаемости и клинических проявлений синдрома васкулита у детей при различных вариантах течения герпесвирусных инфекций. Исследования проводились у 202 больных в возрасте от одного года до 14 лет, из них — 160 детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 42 — с синдромом васкулита без признаков инфаркта миокарда, находившихся в соматических и инфекционных отделениях Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.

Кроме того, при УЗДГ-исследовании оценивалось состояние комплекса интима-медиа и состояния сосудов головы и шейной области у 20 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с активно персистирующими герпесвирусными инфекциями (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа без признаков ИМ) в условиях многопрофильной клиники Vessel Clinic.

В клинико-лабораторном мониторинге наблюдения за больными проводились исследования:

• общих анализов периферической крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы;
• бактериологические исследования микробиоценоза ротоглотки, кишечника, паразитарных инфекций, гельминтов;
• серологические исследования осуществлялись методами: реакция иммуно­флуоресценции (РИФ) на респираторные вирусы и РИФ с моноклональными антителами к белкам ЦМВ pp 65, рр 72;
• непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) на антигены герпесвирусов в клетках крови и иммуноферментный анализ (ИФА) на герпесвирусы 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов; микоплазмы, хламидии, парвовирус 19-го типа и др.;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типа, ВПГ 2-го типа; ВГЧ 6-го типа в крови, слюне и моче.

Проявления васкулита имели место при всех этиологических вариантах ИМ в виде пятнисто-папулезной или пятнисто-папулезной с геморрагическим компонентом сыпи, которая чаще расценивалась как токсико-аллергическая у больных, получавших антибиотики аминопенициллинового ряда и реже у не получавших подобных препаратов (рис. 1, 2).

Проявления васкулита в виде геморрагической сыпи, по типу кожной пурпуры, с признаками тромбоваскулита отмечались у большинства больных, страдающих герпесвирусной активно персистирующей инфекцией без признаков инфекционного мононуклеоза, при этом сыпь не имела характерной для геморрагического васкулита (по типу Шенлейна–Геноха) локализации, элементы которой появлялись на различных участках кожи: в области груди, живота, спины, подмышечной впадины, голенях, которые распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. В местах сыпи у некоторых больных появлялась пигментация.

При дуплексном сканировании сосудов головы и шеи при активно персистирующих герпесвирусных инфекциях выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате длительного цитопатического воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно активно персистирующих герпесвирусов.

В качестве клинического примера представлена история болезни ребенка Елизаветы С., 2 г. 11 мес (28.10.2010 г. рождения).

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела — 37,2? С. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах, несколько элементов на верхних конечностях, в области локтей.

Ангионевротические отеки левой стопы, правой кисти, движения в правом голеностопном суставе затруднены.

Зев гиперемирован, миндалины — налетов нет. Передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 2 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

По остальным органам без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости, почек, селезенки от 24.10.2013: ЭХО-признаки умеренной гепатомегалии, мезаденита.

По другим органам без выраженных структурных изменений и патологических включений.

Осмотр ЛОР-врача от 24.10.2013 — диагноз: левосторонний острый средний катаральный отит.

Результаты анализов крови представлены в таблицах 1–3.

За время пребывания в отделении отмечалось три волны высыпаний с крупными геморрагическими сливными элементами в бедренных и подколенных областях обеих конечностей и ангионевротическими отеками (рис. 3).

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставной синдром), протекающий на фоне реактивации смешанной персистирующей герпесвирусной инфекции ЭБВ, ВГЧ 6-го типа и бактериальной инфекции.

Рекомендовано включить в лечение глюкокортикоиды и Виферон по 1 млн в суппозиториях.

1. Режим боксовый.
2. Стол 15.
3. Цефтриаксон 550 мл 2 раза в день в/в капельно 25.10.2013–30.10.2013 г.
4. Супрастин 0,3 2 раза в день на физрастворе в/в.
5. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день в рот.
6. Преднизолон 25 мг в/в в 10:00 с 25.10.2013–28.10.2013 г.
7. Преднизолон 3 раза в день, в рот после завтрака — 10 мг, после обеда — 7,5 мг, после ужина — 5 мг с 31.10.2013 г.
8. Гепарин 0,3 подкожно 6:00, 14:00, 22:00 с 25.10.2013–11.2013 г.
9. Курантил 25 мг в таблетках 3 раза в день в рот с 25.10.2013–11.2013 г.
10. Орошение зева Мирамистином 3 раза в день.
11. Туалет носа физраствором 3 раза в день.
12. Нафтизин 0,05% 1 капля 3 раза в день в нос.
13. Отипакс 3 капли 3 раза в день в левое ухо.
14. Мукалтин 1 таблетка 3 раза в день в рот.
15. Свечи Виферон 500 000 1 раз в день ректально.
16. Лосек 5 мг 2 раза в день, в рот за 30 мин до еды, на ночь с 31.10.2013–11.2013 г.
17. Инфузионная терапия.

Состояние ребенка при выписке удовлетворительное. Не лихорадит. Катаральные явления купированы. Кожа чистая. Зев рыхлый. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

Таким образом, в практической деятельности врача педиатра инфекциониста, семейного врача необходимо определять маркеры активной репликации герпетических вирусов 4-го, 5-го и 6-го типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза, у длительно лихорадящих, часто болеющих; у детей с лимфаденопатиями, но и с синдромом васкулита с целью уточнения триггерных факторов его развития, а также предупреждения часто неоправданного и длительного назначения антибиотиков при ИМ и обоснования адекватной противовирусной терапии.

Лечение назначают с учетом нозологического диагноза, фазы болезни и ее клинических особенностей.

Выбор методов лечения васкулита предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни. Воздействие на триггерный инфекционный агент, подавление иммунного воспаления путем назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление антигенов и циркулирующих иммунных комплексов с использованием внутривенного введения антител, плазмафереза синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов. Симптоматическая терапия.

Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Литература

1. Лыскина Г. А. Системные васкулиты. В кн.: Детская ревматология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 221–270.
2. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. V. 39. Р. 229–238.
3. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus-associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449–452.
4. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29 (5): 517–518.
5. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
6. Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Киклевич В. Т., Субботин В. М. Коронариты у детей // Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 67–69.
7. Nakagawa A., Ito M., Iwaki T. et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // Am. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 105. N6. P. 733–736.
8. Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение антител к герпетическим вирусам, определяемых у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1998. № 70 (5). С. 41–45.

Ф. С. Харламова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Ю. Егорова*, кандидат медицинских наук
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic, Москва